ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. E
DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI: HALUSINASI PENDENGARAN AKIBAT SKIZOFREUM PARANOID
DI RUANG BRATASENA RSMM BOGOR
PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Identitas
Nama : Tn. E
Umur : 34 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA Kelas II
Pekerjaan : -
Status : Belum Kawin
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Pekayon No. 24 Rt001/04 Kel. Pekayon
Jawa Timur.
Tanggal Masuk : 27 – 05 - 2000
Tanggal Pengkajian : 06 – 05 - 2009
No CM : 036388
Diagnosa Modis : Skizoprodia Paranoid
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Pekayon No. 24 Rt001/04 Kel. Pekayon
Jawa Timur.
Hubungan dengan Klien : Ayah
2. Alasan Masuk
Klien masuk ke RSMM Bogor dibawa oleh ayahnya dan keluhan klien bicara sendiri, suka keluyuran,sulit tidur, kalau bicara kadang-kadang tidak nyambung dengan topik pembicaraan tetapi masih bisa diarahkan sebelumnya. Keluarga telah melakukan berbagai cara yaitu pernah dirawat di Yayasan Bagja Walya, YPKK, Yayasan di Jakarta dan berobat jalan di Dr. Sumardi.
Masalah keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan.
3. Faktor Preduposisi
a. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien pernah mengalami gangguan jiwa + 19 tahun dan suda menunjukkan gejala-gejala serin marah tanpa sebab, sering senyum-senyum sendiri, kalau bicara tidak nyambung dan sulit tidur. Klien sudah pernah dirawat di Yayasan Bagja Walya, YPKK, Yayasan di Jakarta dan berobat jalan di Dr. Sumardi, namun pengobatannya kurang berhasil klien tidak teratur minum obat dan sekarang dibawa ke RSMM Bogor.
b. Riwayat keluarga yang Mengalami Gangguan jiwa
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.
c. Kekerasan dalam rumah tangga
Pada saat dikaji klien mengatakan tidak pernah mengalami tindakan kriminal, pelecehan seksual ataupun ataupun kekerasan dalam keluarga baik sebagai pelaku, korban ataupun saksi.
d. Pengalaman Masa Lalu yang Tidak Menyenangkan
Pada saat dikaji tentang pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan, yaitu tidak naik kelas waktu kelas 2 SMA.
Masalah keperawatan = Trauma
4. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda Vital
1) TD = 120/80 mmHg
2) Nadi = 80 x/m
3) Suu = 360C
4) P = 20x/mnt
b. Antopometri
1) TB = 165 cm
2) BB = 54 kg
c. Keluhan Klien
Klien mengatakan pada saat dikaji klien tidak ada keluhan apa-apa semua anggota badan dirasakan baik-baik saja.
5. Psikososial
a. Genogram
Keterangan:
: Perempuan
: Laki-laki
: Penderita
: Tinggal serumah: Laki-laki yang meninggal
: Perempuan yang meninggal
Klien adalah seorang laki-laki, berusia 34 tahun, berinisial Tn. E, Klien adalah anak ke 1 dari 4 bersaudara. Klien belum menikah, klien tinal dengan kedua orang tuanya serta adik-adik saudara laki-lakinya dan 1 adik saudara perempuannya. Klien dikenal sebagai anak yang penurut. Klien paling delat dengan ayahnya dan yang mengambil keputusan dalam keluarga adalah ayah.
b. Konsep Diri
1) Gambar diri/citra tubuh
Klien menatakan anggota tubuh klien yang paling disukai adalah wajahnya, dan yang paling tidak disukai yaitu rambutnya karena rambutnya tidak merata.
2) Identitas diri
Klien dapat menyebutkan nama, alamat, umur dan jenis kelaminnya dengan benar dan sesuai dengan status klien juga merasa puas dengan jenis kelaminya sebagai laki-laki.
3) Peran
Klien mengatakan di rumah sebagai anak, tapi di rumah Sakit sebagai pasien.
4) Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan segera pulang ke rumahnya, klien cita-citanya ingin menjadi pilot.
5) Harga diri
Klien mengatakan malu dengan keadaan yang sekarang dirawat di RSJ marjuki Mahdi.
Masalah keperawatan = harga diri rendah
c. Hubungan Sosial
a. Hubungan Sosial
Orang yang dekat dengan klien yaitu ayahnya karena ayahnya sangat baik.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat.
Pada saat dikaji Klien mengatakan dirinya aktiv di linkungan rumah, ketika di Ruma Sakit klien mengatakan jarang melakukan kegiatan kebersihan seperti menyapu dan mengepel.
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain.
Pada saat dikaji Klien mengatakan lebih suka menyendiri dan sering melamun. Klien tidak mau bergabung/berkomunikasi dengan orang lain karena malas dan capek.
d. Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan
Klien mengatakan agamanya Islam, Tuhan yang diyakininya adalah Allah.
b. Kegiatan Ibadah
Klien mengatakan sebelum sakit dia jarang shalat.
6. Status Mental
a. Penampilan
Klien tampak kurang rapi, berpakaian sudah sesuai, klien mengatakan mandi 2x sehari tidak menggunakan sabun dan jarang menggosok gigi karena tidak punya pasta gigi dan sikatnya. Klien mengatakan mengganti pakaian 1x sehari.
b. Pembicaraan
Saat pembicaraan kadang pikiran kurang fokus dan kalau ditanya kadang dapat menjawab pertanyaan dengan benar, dan pembicaraan klien berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain yang tidak ada kaitannya.
Masalah keperawatan = Kerusakan komunikasi.
c. Aktivitas Motorik
Aktivitas klien tidak terlalu baik, klien tampak lesu, klien menyatakan malas untuk mengikuti kegiatan seperti berolahraga.
Masalah keperawatan = Penurunan Motivasi.
d. Alam Perasaan
Klien tampak melamun, menyendiri, gelisah dan kadang-kadang klien tampak marah-marah pada saat halusinasinya muncul.
Masalah Keperawatan = Resiko perilaku kekerasan.
e. Afek
Afek klien sesuai, terbukti wajah klien murung saat membicarakan keluarga yang jarang menengoknya.
f. Interaksi Selama Wawancara
Selama wawancara klien tidak mampu memulai pembicaraan, kontak mata klien baik.
g. Persepsi
Klien mengatakan sering mendengar suara, suara biasanya muncul sore dan malam hari, klien mengatakan bila suara itu muncul hanya sebentar (klien merasa gelisah, sedih)
Masalah keperawatan = gangguan persepsi sensorik halusinasi.
h. Proses Pikir
Pada saat dikaji pembicaraan klien meloncat-loncat dari satu topik ke topik lain, sehingga sulit menjawab pertanyaan.
Masalah keperawatan = waham
i. Isi Pikir
Pada saat pengkajian terdapat perubahan pikir sebagai ditemukan adanya waham tentang keyakinan adanya gangguan organ dalam tubuh yang sebenarnya tidak ada, klien selalu bilang sakit maag tetapi setelah bilang begitu klien melakukan olahraga dan lari-lari.
Masalah keperawatan = waham
j. Tingkat Kesadaran
Klien mengalami disorientasi, klien mengaku bahwa dia berada di RSMM, klien tau dia sakit dan harus berobat, klien juga tahu berbicara dengan siapa (perawat, dokter, teman klien sendiri).
k. Memori
1) Daya Ingat Jangka Panjang
Klien dapat mengatakan alasan dibawa ke RSMM Bogor.
2) Daya Ingat Jangka Pendek
Klien mengatakan seminggu lalu dia berolahraga.
3) Daya Ingat saat ini
Klien dapat mengulangi kembali apa yang telah dilaksanakannya.
l. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Konsentrasi berhitung klien baik, tidak terjadi gangguan, klien mampu menjawab dengan benar ketika ditanya tentang perkalian sederhana, terbukti ketika ditanya 2x2 = 4, 4+4 = 8, dan 5-2 = 3.
m. Kemampuan Penilaian
Klien tidak mengalami gangguan penilaian, terbukti pada saat klien ditanya mau makan atau cuci tangan dulu, klien menmjawab mau cuci tangan dulu.
n. Daya Tilik Diri
Pada saat dikaji klien menyadari bahwa dirinya sedang mengalami gangguan jiwa dan dirawat di RSMM Bogor, klien menyadari bahwa klien sedang sakit.
7. Kebutuhan Persiapan Pulang
a. Makan dan minum
Klien dapat mengambil makanan, mencuci piring, dan mencuci tangannya sendiri, klien makan 3x sehari dan menghabiskan tiap porsinya.
b. BAB/BAK
Klien mengatakan BAB 1- 2x sehari dilakukan di kamar mandi kemudian disiram dan tidak ada keluhan, dan BAK 2-4x sehari di kamar mandi kemudian disiram dan tidak ada keluhan.
c. Mandi
Klien tampak kurang rapi, klien mengaku suka mandi 2x sehari, yaitu pagi dan sore hari, tidak menggunakan sabun dan jarang menggosok gigi karena tidak punya pasta dan sikat gigi.
Masala keperawatan : Defisit keperawatan diri.
d. Berpakaian/berhias
Klien dapat mnenggunakan pakaian sendiri dan klien mampu berpakaian yang sesuai.
e. Istirahat dan Tidur
Klien mengatakan tidur siang dari jam 13.00 – 15.00 WIB dan tidur malam hari diatur dari jam 19.00 – 05.00 WIB, terkadang soal halusinasinya muncul, klien sulit tidur dan klien mengatasinya dengan cara menghardik.
f. Penggunaan Obat
Klien minum obat 3x sehari sendiri, dan perawat menyediakan.
g. Pemeliharaan Kesehatan
Klien perlu perawatan lanjutan kalau pulang ke rumah, dan memerlukan sistem pendukung yang optimal dari keluarga.
h. Aktivitas sehari-hari
Klien mampu beraktivitas seperti mandi, olahraga, akan tetapi perlu motivasi dari perawat.
8. Mekanisme Koping
Mekanisme koping yang dilakukan klien adalah kpoing maladaptif yaitu waktu di rumah klien sering marah-marah, kadang-kadang bicaranya melantur dan tidak mau bicara dengan orang lain, untuk mengungkapkan perasaannya, setelah dirawat di RSMM Bogor klien sedikit-sedikit mau menceritakana masalahnya pada perawat.
Masala keperawatan : Koping individu tidak efektif.
9. Masalah Psikososial dan Lingkungan
Ø Klien mengatakan klien anak sendiri, karena klien malas berinteraksi dan menganggapnya kegiatan yang melelahkan.
Ø Masalah dengan pendidikan
Klien tidak naik kelas waktu SMA kelas II.
Ø Masalah dengan perkerjaan
Klien belum pernah pekerja.
Ø Masalah dengan perumahan
Klien belum mempunyai perumahan sendiri, klien tinggal bersama keluarga orang tuanya dan 4 saudaranya.
Ø Masalah dengan sosial ekonomi
Keluarga mengatakan dalam status, kadang ekonomi kurang mencukupi kebutuhan hidup, yang membiayai klien selama di RS adalah bantuan dari pemerintah melalui JAMKESMAS.
Ø Masalah dengan pelayanan kesehatan
Klien mengatakan selama di Rumah Sakit selalu minum obat secara teratur juga mengatakan pelayanan perawat cukup baik.
10. Kurang Pengetahuan
Klien tidak mengetahui tentang mekanisme koping yang adaptip bila sedang menghadapi masalah.
11. Aspek Medik
Diagnosa medik:
a. Clorfomazin (CP2) : 3x100 mg/hari (jam 07.30, 12.30, 17.30)
b. Haloparidol (HP) : 3x5 mg/hari (jam 07.30, 12.30, 17.30)
c. Triheksipenidil (THF) : 3x2 mg/hari (jam 07.30, 12.30, 17.30)
d. TFP : 3x5 mg/hari (jam 07.30, 12.30, 17.30)
e. B Komplek : 3x5 mg/hari (jam 07.30, 12.30, 17.30)
12. Daftar Masalah Keperawatan
a. Resiko Perilaku Kekerasan
b. Gangguan persepsi = halusinasi pendengaran
c. Isolasi sosial : menarik diri
d. HDR
e. Penatalaksanaan reqiment terapentik
f. Waham
g. Kerusakan komunikasi
h. Penurunan motivasi
i. Defisit perawatan diri
j. Trauma.
13. Analisis Data
| No | Data | Masalah |
| 1 | DS = - Klien Mengatakan serin mendengar suara atau bisikan-bisikan racun - Klien mengatakan datangnya bukan pada siang dan malam hari - Klien mengatakan perasaan klien mendengar suara tersebut menjadi sedi. DO = - Klien tampak melamun sendiri - Frekuensi datangnya halusinasi klien 1-2 kali tiap harinya pada siang dan malam. - Klien berbicara kadang-kadang tidak nyambung | Gangguan persepsi = halusinasi pendengaran |
| 2 | DS = - Menurut keluara dalam status ketika di rumah sering marah-marah - Klien mengatakan sering marah-marah. DO = - Wajah klien tampak tegang - Klien tampak menyendiri. | Resiko Perilaku Kekerasan |
| 3 | DS = - Klien menyatakan malas untuk berkomunikasi. - Klien menyatakan sering melamun DO = - Klien tampak jarang berkomunikasi dengan orang lain. - Kontak mata klien baik - Klien tampak menyendiri. | Isolasi sosial : menarik diri |
| 4 | DS = - Klien mengatakan malu dengan keadaanya sekarang ini DO = - Klien tampak ingin menyendiri. | Harga diri rendah |
| 5 | DS = - Klien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di Yayasan Bagja Walyu,YPKK, Yayasan Jakarta dan dan berobat jalan di Dr. sumadi, namun pengobatannya kurang berhasil karena tidak terlalu minum obat. DO = - | Penatalaksanaan reqiment terapentik |
| 6 | DS = - Klien mengatakan tentang keyakinannya terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang sebenarnya tidak ada, klien selalu bila sakit maag DO = - Klien tampak meringis - Klien suka mengulan-ulang pembicaraan | Waham |
| 7 | DS = - DO = - Klien berbicara ngelantur. - Klien berbicara meloncat-loncat dari topik satu ke topik yang lain. - Klien tampak kurang fokus memperhatikan apabila sedang ngobrol. - Klien tidak bisa memulai pembicaraan | Kerusakan komunikasi |
| 8 | DS = - Klien mengatakan malas untuk beraktivitas seperti senam dan kegiatan lainnya. DO = - Klien tampak jalan-jalan keluyuran - Klien tampak duduk menyendiri | Penurunan motivasi |
| 9 | DS = - Klien mengatakan dirinya tidak naik kelas waktu kelas II SMA DO = - Klien terlihat sedih | Trauma |
| 10 | DS = - Klien mengatakan suka mandi 2 kali sehari DO = - Gigi klien tampak kotor - Badan klien tampak kotor | Defisit perawatan diri |
| 11 | DS = - Klien mengatakan keluarganya jarang menengoknya. DO = - Klien tampak sedih. - Keluarga klien tampak jarang menjenguknya. | Koping keluarga infektif. |
14.
|
Pohon Masalah
15. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan persepsi = halusinasi pendengaran
b. Isolasi sosial
c. Defisif perawatan diri
d. Waham
e. Resiko perilaku kekerasan.
