SURAT PERMOHONAN JAMINAN KESEHATAN
Yang Bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Gina Gunarsih Faeruz
Alamat : Jl. Ahmad Yani Gg. Pancadarma I no. 88 Tasikmalaya
Dengan ini mengajukan permohonan jaminan kesehatan untuk saudara saya
Nama : Dewi Gundari Fauziah
Pekerjaan : Karyawan BRI Cabang Kota Tasikmalaya
Untuk mendapatkan jaminan kesehatan di Rumah Sakit PANTI RAPIH yang beralamat di Jl. Cik Ditiro No. 30 Yogyakarta mulai pada hari jum’at tanggal 28 maret 2014. Sesuai dengan surat keterangan dokter (terlampir)
Demikian surat permohonan ini saya. Besar harapan kami sekiranya BRI Cabang Kota Tasikmalaya dapat mengabulkan permohonan saya
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Tasikmalaya, 19 Maret 2014
Hormat saya
Gina Gunarsih Faeruz
