KUESIONER PENGUMPULAN DATA
Responden no :
Tanggal Wawancara :
I. Identitas Responden
1. Nama :………………………
2. Umur :…… tahun
3. Jenis Kelamin :
a. Laki-laki
b. Perempuan
4. Pendidikan :
a. Sarjana
b. Akademik
c. SMU
d. SMP
e. SD
f. Tidak tamat SD
5. Pekerjaan :
a. Pegawai negeri
b. Pegawai swasta
c. Pedagang
d. Petani
e. Buruh
f. Tidak bekerja
Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang menurut anda benar
II. Hygiene Perorangan
1. Berapa kali anda mandi dalam satu hari ?
a. < 2 kali
b. ≥ 2 kali
2. Apakah anda pernah mencuci pakaian ?
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
3. Apakah mencuci pakaian menggunakan sabun/deterjen?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah pakaian yang sudah dipakai aktivitas (bekerja) langsung dicuci ?
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
5. Apakah anda pernah mencuci piring ?
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
6. Apakah selalu mencuci tangan dan kaki setiap keluar rumah (setelah bekerja) ?
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
7. Apakah selalu menggunakan sabun saat mencuci tangan dan kaki ?
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
8. Apakah selalu menggunakan pembersih lantai ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah selalu menggunakan kosmetik ?
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
10. Kosmetik jenis apa yang digunakan ?
a. Bedak
b. Pencuci muka yang mengandung sulfur
c. Pembersih muka (astrigen)
d. Krim pelembab/krim malam
e. Lain-lain (sebutkan) ………
11. Apakah setelah menggunakan kosmetik timbul iritasi (sensitif) ?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah anda selalu memotong kuku setiap satu minggu sekali ?
a. Ya
b. Tidak
III. Kontak Bahan Iritan
9. Apakah pernah mengalami iritasi kulit dalam 1 bulan terakhir?
a. Ya
b. Tidak
10. Apa yang menyebabkan iritasi ?
a. Deterjen
b. Sabun
c. Kosmetik
d. Lain-lain (sebutkan) .......
7. Jenis sabun apa yang digunakan, ketika anda mandi ?
a. Sabun yang mengandung antiseptic
b. Sabun yang mengandung sulfur
c. Lain-lain (sebutkan)………
4. Apakah selalu menggunakan kosmetik ?
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
5. Kosmetik jenis apa yang digunakan ?
a. Bedak
b. Pencuci muka yang mengandung sulfur
c. Pembersih muka (astrigen)
d. Krim pelembab/krim malam
e. Lain-lain (sebutkan) ………
6. Apakah setelah menggunakan kosmetik timbul iritasi (sensitif) ?
a. Ya
b. Tidak
7. Jenis pembersih piring apa yang digunakan ?
a. Cairan pembersih
b. Sabun colek
c. Lain-lain (sebutkan) .........
8. Apakah anda sering menggunakan bahan-bahan iritan seperti (deterjen,sabun dan kosmetik)
a. Ya
b. Tidak
9. Frekuensi kontak dengan bahan iritan pada no.2 dalam satu hari berapa kali?
a. < 3 kali
b. > 3 kali
10. Berapa lama kontak dengan bahan iritan pada no.2 ?
a. 8 - 24 jam
b. 6 - 12 jam
11. Jika Ya, apa yang anda rasakan setelah menggunakan bahan-bahan tersebut ?
a. Kulit terasa gatal-gatal
b. Kulit terasa panas dan merah
c. Kulit pecah-pecah
d. Lain-lain (sebutkan).....
IV. Kejadian Penyakit Dermatitis Kontak Iritan (DKI)
1. Apakah anda pernah menderita penyakit dermatitis kontak iritan ?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika Ya, berapa lama anda menderita penyakit dermatitis kontak iritan ?
a. ≤ 1 bulan
b. ≥ 1 bulan
3. Gejala apa yang anda rasakan ?
a. Kulit gatal-gatal
b. Kulit terasa pedih atau panas
c. Kulit terasa gatal atau nyeri karena kulit retak (fisur), rasa terbakar, rasa tersengat atau tidak nyaman
d. Kulit sering kelihatan kering, kulit pecah-pecah, kulit terasa tebal dan kulit dapat retak (fisur)
4. Kapan waktu terasa gejala mulai timbul ?
a. Siang
b. Malam
5. Bagian tubuh mana yang terkena dermatitis kontak iritan ?
a. Tangan
b. Kaki
c. Badan
d. Wajah
e. Lain-lain (sebutkan) .........
6. Apa yang dilakukan saudara saat timbul gejala ?
a. Diobati sendiri
b. Ke Dokter/Rumah Sakit
c. Dibiarkan
d. Obat tradisional, sebutkan ............
7. Apakah dermatitis kontak iritan termasuk penyakit menular ?
a. Ya
b. Tidak
