Yang
bertanda tangan dibawah ini, saya:
Nama : Eris
Tempat
Tanggal Lahir : Tasikmalaya,
38 tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan
:
Pengemudi
Alamat :
Panyingkiran Rt.01/Rw.01 Tasikmalaya
Selanjutnya
disebut sebagai Pihak Ke-I.
Nama : Edi
Sujana
Tempat
Tanggal Lahir : Tasikmalaya,
49 tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan
:
Wiraswasta
Alamat :
Padayungan Rt.03/Rw.05 Tasikmalaya
Selanjutnya
disebut sebagai Pihak Ke-II.
Menyatakan
Sehubungan
telah terjadi kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jl. Tentara Pelajar, pada
hari Sabtu jam 8.30 WIB yaitu sebuah angkot yang dikemudikan oleh Pihak Ke-I
telah menabrak sebuah sepeda motor yang dikemudikan Pihak Ke-II yang mengakibatkan
kendaraan sepede motor rusak berat dan si pengemudi sepeda motor luka berat
atas kejadian tersebut, saya Pihak Ke-I berjanji akan mengganti keruksakan sepeda
motor dan biaya pengobatan ke rumah sakit.
Demikian
Surat Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani dan tidak
ada unsur paksaan dari pihak manapun.
Tasikmalaya, 31-10-2011
Yang Membuat Pernyataan
|
||
Saksi:
1.
Engkos …………………
2.
Iwan …………………
3.
Juli …………………
|
Pihak Ke-I
ERIS
|
Pihak Ke-II
EDI SUJANA
|
