Tasikmalaya, 30 Maret 2012
Perihal : Permohonan
Bantuan Kepada Yth.
Bapak Walikota Tasikmalaya
Di
Tempat
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Yana Suryana
Tempat Tanggal Lahir :
Tasikmalaya 11-05-1970
Agama :
Islam
Alamat :
Jl. Benda Rt.03/ Rw. 02 Kel. Cikalang
Kec. Tawang - Kota Tasikmalaya
Orang Tua Korban Selamat Musibah
Kecelakaan Kereta Api Pasunda dan Mini Bus Carry di Perlintasan Depan SMA 3
Tasikmalaya yang bernama Sertia Rahmawanti.
Memohon bantuan penyelesaian biaya perawatan dan pengobatan selama
dirawat di RSUD Kota Tasikmalaya dan di RSUP Hasan Sadikin Bandung. (Perincian
Biaya Terlampir).
Demikian Surat Permohonan ini saya buat agar harapan saya Bapak Walikota
bisa membantunya.
Sebelum dan sesudahnya saya ucapkan terima kasih.
Tasikmalaya, 30 Maret 2012
Yana Suryana
Mengetahui,
Ketua
RW. 02
___________________
|
Ketua
RT. 03
___________________
|
PERINCIAN BIAYA
1. Biaya Perawatan di RSUD Kota Tasikmalaya Rp.
1.115.000,-
2. Kuitansi Obat di RSUP Hasan Sadikin Bandung Rp. 196.600,-
3. Kuitansi Pemeriksaan Radiologi di RSHS Bandung Rp. 292.500,-
4. Kuitansi Transportasi Ambulan dari RSHS ke RSUD Tasikmalaya Rp.
1.300.000,-
5. Biaya Perawatan Selama 9 hari di RSHS Rp. 27.237.150,-
6.
Jumlah Total Rp.
30.141.250,-
Pengklaiman
Biaya Perawatan di RSHS dan di RSUD oleh PT. Jasa Raharja
Rp. 10.000.000,-
Sisa yang harus
dibayar oleh keluarga Rp. 20.141.250,-
Terbilang: Dua puluh
juta seratus empat puluh satu ribu dua ratus lima puluh rupiah.
Tasikmalaya, 30 Maret 2012
Yana Suryana
Mengetahui,
Ketua
RW. 02
___________________
|
Ketua
RT. 03
___________________
|
