SURAT KETERANGAN AHLI WARIS DAN KESAKSIAN AHLI WARIS
Kami
yang bertanda tangan di bawah ini para ahli waris dari Bapak Opan Sopandi.
dengan disaksikan oleh saksi-saksi yang disebutkan pada bagian akhir keterangan
ini, menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Bapak
Opan Sopandi telah meninggal dunia pada hari Sabtu tanggal 06-12-2008,
berdasarkan Surat Keterangan Kematian Nomor 38/Kel/XI/2011.
Semasa
hidupnya sudah menikah dengan istri bernama Ibu Yati dan telah dikaruniai anak
1 (satu) dan saat ini masih hidup, yakni:
No.
|
Nama
|
Tanggal
Lahir
|
Jenis
Kelamin
|
Usia
|
Alamat
|
1
|
Dadang Sopandi
|
28-03-1978
|
Laki-laki
|
33
|
Jl. Asrama Nyantong
Rt. 008 Rw. 007
Tawang Kota
Tasikmalaya
|
Nama
yang tersebut di atas beserta istri dari almarhum adalah merupakan para ahli
waris dari Bapak Opan Sopandi dan Surat Keterangan Ahli Waris ini dikuatkan
oleh saksi-saksi, yakni:
1.
|
Nama
|
: …………...………..
|
2.
|
Nama
|
: …………...………..
|
Usia
|
: …………...………..
|
Usia
|
: …………...………..
|
||
Alamat
Pekerjaan
|
: …………...………..
: …………...………..
|
Alamat
Pekerjaan
|
: …………...………..
: …………...………..
|
Demikianlah
Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tasikmalaya,
……………………………………
Yang
Menyatakan,
1. Dadang
Sopandi : …………………………………
Telah dilegalisir di:
Nomor :
……………………………..
Tanggal :
……………………………..
Camat Tawang,
………………………………..
|
Telah dilegalisir di:
Nomor :
……………………………..
Tanggal :
……………………………..
Lurah Kahuripan,
………………………………..
|
